НЯК — воспалительно-деструктивное поражение слизистой оболочки толстой кишки, имеющее хроническое течение с частыми рецидивами и нередко — тяжелыми осложнениями.
Распространенность
Частота НЯК в России приблизительно 20 : 100 000 населения, дети составляют примерно 10% всех больных НЯК.
Этиология
Этиология НЯК остается неизвестной. Выдвигалось множество разнообразных теорий происхождения заболевания (инфекционная, ферментативная, аллергичесййя, нейрогенная и т. д.), однако ни одна из них не нашла подтверждения, хотя определенное участие инфекционных возбудителей, белка коровьего молока, других компонентов пищи в развитии заболевания нельзя полностью исключить.
Показано предупреждающее влияние на развитие НЯК курения и аппенд-эктомии. Повреждение кишечника способны вызывать зубная паста и другие химические вещества.
Установлено, что имеется генетическая предрасположенность к НЯК. Риск заболевания выше у родственников больных, особенно однояйцевых близнецов. При изучении антигенов главного комплекса гистосовместимости было обнаружено, что гены HLA II класса (DR3, DR2) связаны с возникновением НЯК. Самой вероятной локализацией генов, предрасполагающих к развитию воспалительных заболеваний кишечника, являются хромосомы 1-3,7,12 и 16.
Патогенез
Генетическая предрасположенность к НЯК реализуется на уровне иммунной системы слизистой оболочки толстой кишки. Недостаточность иммунной регуляции приводит к неконтролируемым ответам на различные внешние агенты, что, в свою очередь, обусловливает местное повреждение тканей и развитие локального воспаления.
Иммунологические исследования свидетельствуют о том, что главную роль в инициации и усилении воспаления играет активация Т-лимфоцитов, особенно тех, которые выполняют цитотоксическую роль (NK-клетки). Важным звеном иммунопатогенеза является снижение продукции интерферона, что способствует недостаточной активации макрофагов. Нарушается и регулятор-ная функция Т-лимфоцитов слизистой оболочки толстой кишки: в норме эпителиальные клетки кишечника активируют Т-супрессоры, а при НЯК — Т-хел-перы, что способствует усилению иммунного ответа. В конечном итоге, иммунопатологические механизмы приводят к невозможности закончить острое воспаление, в результате чего оно переходит в хроническое. Аутоагрес-
ЭКЗОГЕННЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ (микробы, лекарства, токсины, пища?)
ИММУННАЯ СИСТЕМА
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ТОЛСТОЙ КИШКИ
ЭНДОГЕННЫЕ
ФАКТОРЫ
НЕЙРОЭНДОКРИН-
НАЯ СИСТЕМА
аутоиммунное повреждение
повреждение неспецифическое
КЛЕТКА «МИШЕНЬ»
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
Рис. 49. Схема патогенеза НЯК.
сия лежит в основе неуклонного прогрессирования процесса. Схема патогенеза НЯК приведена на рис. 49.
В реализации местных воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке толстой кишки большую роль играют многочисленные медиаторы воспаления: интерлейкины 1, 2, 6, фактор некроза опухолей, фактор агрегации тромбоцитов, простагландины, кинины и т. д. Они способствуют увеличению проницаемости сосудов, отеку, микроциркуляторным расстройствам, образованию очагов некроза. В процессе воспаления усиливается метаболизм арахидоновой кислоты, входящей в состав клеточных мембран, в этом процессе перекисного окисления образуются эйкозаноиды: лейкотрие-ны (в том числе ЛТ-В4, перекиси, гидроперекиси, свободные радикалы), что еще более усугубляет степень местного повреждения.
Патоморфология
Патологический процесс при НЯК начинается, как правило, в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении, захватывая вышележащие участки толстой кишки. Воспаление может ограничиваться прямой кишкой (проктит), прямой и сигмовидной (проктосигмоидит), захватывать нисходящую (левосторонний колит) или всю толстую кишку (тотальный колит). Поражение носит не очаговый, а диффузный характер, оно проявляется воспалением: отек и полнокровие, утолщение и сглаженность складок. В начальной стадии явных дефектов может не быть, по мере прогрессирования заболевания появляются поверхностные эрозии и язвы различных размеров, неправильной формы. Язвы могут сливаться, образуя язвенные поля. При
длительном течении на фоне язвенных дефектов выявляют псевдополипы — участки регенераторной гиперплазии.
Микроскопически при НЯК типична смешанная инфильтрация собственной пластинки и подслизистого слоя, расширение сосудов, воспаление крипт с формированием крипт-абсцессов, участков некроза эпителия. Характерно нарушение архитектуры лакун; увеличение числа плазматических клеток; дистальное обнаружение клеток Панета (обычно их не обнаруживают дис-тальнее печеночного угла). При длительном течении нормальная слизистая оболочка замещается рубцовой тканью, толстая кишка укорачивается, теряет гаустрацию («резиновая трубка»).
Классификация. Согласно классификации НЯК, предложенной Н. Н. Кан-шиной и О. А. Каншиным (1974 г.), различают: